http://www.nefrohema.cz/

http://ahussource.eu/

  • Prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc.
  • Prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
  • Prof. MUDr. Tomáš Seeman, CSc.
Klinika nefrologie Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN

aHUS - Atypický hemoliticko uremický syndrom

aHUS je velmi vzácné onemocnění, které se projevuje rozpadem červených krvinek, vychytáváním krevních destiček na povrchu cévní stěny spojené s tvorbou drobných krevních sraženin. To vše způsobuje poruchu prokrvení postižených orgánů, nejčastěji ledvin. U 50–70 % nemocných existuje riziko úplného selhání ledvin či dokonce úmrtí. Onemocnění může postihnout i srdce, játra nebo nervový systém a většinou se manifestuje již v dětském věku či během puberty. V dospělosti patří mezi rizikové faktory vzniku aHUS těhotenství a porod, některá nádorová onemocnění, případně léčba určitými léky (např. po transplantaci orgánů). Nejčastěji má však aHUS genetický původ, kdy špatné uspořádání některých genů či absence jejich určité části vede k poruše rovnováhy mezi regulátory a aktivátory alternativní cesty aktivace komplementu. Komplement má za úkol chránit organismus před negativními zásahy zvenčí, např. infekcemi, imunitními chorobami či nádory. Podle typu dědičnosti a v závislosti na tom, který faktor komplementu je postižen poruchou, se onemocnění může přenést na 25–50 % potomků. Nejhorší prognózu má aHUS u těch pacientů, u nichž je poškozena funkce komplementárního faktoru H. Základní laboratorní diagnostika onemocnění je poměrně jednoduchá, ale musíme na ně myslet. Genetický průkaz aHUS je již komplikovanější a u 30–40 % pacientů skutečný typ poruchy nedovedeme odhalit. Většina těchto složitých vyšetření je dnes dostupná i v ČR, ale jen na vybraných pracovištích. Proto je třeba nemocné s podezřením na aHUS včas odeslat na specializovaná pracoviště, kde mají s touto diagnózou zkušenosti. Standardní léčebnou metodou je podávání mražené krevní plazmy či výměna plazmy pomocí přístroje opatřeného polopropustnou membránou (plazmaferéza). Kombinovanou transplantací jater a ledviny (pokud již došlo k selhání ledvin) lze léčit některé genetické formy onemocnění. Řada nemocných potřebuje i podpůrnou léčbu nahrazující nefunkční ledviny (dialýza) a transfúze krve. Novinkou v léčbě aHUS je ekulizumab. Ten blokuje aktivovaný komplement a rychle normalizuje laboratorní parametry. Je-li podán včas, může selhávající ledviny zachránit. Prognóza aHUS zůstává nicméně i nadále velmi závažná a klíčem k úspěchu je včasné stanovení diagnózy.
Klinika nefrologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha.

Léčit lze i těžce nemocné se syndromem aHUS

Atypický hemolyticko-uremický syndrom (aHUS) je velmi vzácné onemocnění, které způsobuje mimo jiné nezvratné selhání ledvin. Způsobují ho mutace v genech pro komplementový systém, a proto se toto onemocnění může vrátit i po transplantaci ledviny. Před transplantací ledvin je nutno provést podrobné genetické vyšetření, zda selhání nezpůsobuje právě aHUS. V současnosti k tomuto účelu používáme zahraniční laboratoře. Znalost typu genetické mutace je zásadní pro posouzení rizika rekurence onemocnění po transplantaci, protože pokud známe míru rizika, můžeme modifikovat léčebnou strategii před a po transplantaci. První léčebnou strategií je kombinovaná transplantace jater a ledviny. Jedná se o velmi náročný operační výkon a vždy je třeba jej pečlivě zvážit. Druhou možností je podávat těmto nemocným lidskou plazmu. Tento přístup ale není příliš účinný. Třetí a pro pacienta nejbezpečnější možností je před nebo při transplantaci podat eculizumab, monoklonální protilátku blokující nadměrnou aktivitu komplementového systému, která je vlastně důvodem vzniku aHUS. Tento preparát je přímo registrován pro tuto léčbu. Nemocní musí být před léčbou očkováni meningokokovou vakcínou. V minulosti jsme v IKEM provedli několik transplantací u nemocných s diagnózou aHUS, u kterých se onemocnění rychle vrátilo a ledvinu zničilo bez ohledu na maximální terapii, a proto jsme tyto pacienty prohlašovali za nevhodné kandidáty transplantace ledviny. V současnosti jsme provedli transplantaci ledviny u čtyř nemocných s aHUS s rizikem rekurence, z nichž dva již prodělali předchozí neúspěšnou transplantaci. Ve dvou případech byli dárcem partneři nemocných a ve dvou případech byly použity ledviny od dárců se smrtí mozku. Léčebná strategie byla připravena dlouho před operací na základě souhlasu zdravotní pojišťovny. Eculizumab jsme začali podávat několik týdnů před plánovanou transplantací, během operačního výkonu a následně po transplantaci jako chronickou terapii. Transplantované ledviny fungují dosud výborně. V současnosti tak můžeme léčbu transplantací nabídnout i zdánlivě „ztraceným případům“.
Pediatrická klinika a Oddělení transplantací a tkáňové banky, Fakultní nemocnice v Motole a 2. LF Univerzity Karlovy v Praze

Kdy myslet na aHUS u dětí a jak jej léčit?

Atypický HUS se projevuje třemi hlavními způsoby: chudokrevností (anémií) z rozpadu červených krvinek, akutním selháním ledvin a nízkým počtem krevních destiček. Může se projevit u dítěte jakéhokoliv věku, od novorozenců až po dorostence. Nejčastější příčinou aHUS u dětí jsou poruchy v komplementovém systému, nejčastěji dědičné nebo na autoimunitním podkladě (autoprotilátky proti faktorům komplementu). Komplementový systém je systém různých faktorů v krvi, který hraje roli v obraně lidského organismu proti cizorodým látkám, např. bakteriím. Poruchy v tomto systému vedou v konečném důsledku k nadměrnému ničení nejen cizorodých buněk, ale také buněk vlastního těla (např. výstelky cév), což vede k rozpadu červených krvinek, k vychytávání krevních destiček na poškozené výstelce cév a k ucpávání drobných cév hlavně v ledvinách krevními sraženinami. U každého dítěte s hemolytickou anémií, nízkým počtem krevních destiček a jakoukoliv známkou akutního poškození ledvin je potřeba myslet na aHUS. Z viditelných projevů je na dítěti s aHUS nejčastěji vidět bledost, únava, nažloutlá barva kůže nebo očního bělma, tmavá moč (krev) nebo její nedostatek. Léčbou první volby byla až do roku 2014 u všech dětí s aHUS takzvaná plazmaferéza (odstraňování plazmy a její náhrada čerstvou plazmou od zdravých dárců). Od roku 2015 se léčbou první volby stala monoklonální protilátka proti jedné ze složek komplementu, která blokuje funkci komplementu (eculizumab). Tento lék byl dosud použit u více než 300 dětských pacientů a v léčbě aHUS vykazuje více než 95 % úspěšnost. Sami máme na svém pracovišti zkušenosti s již více než dvacítkou dětí s touto diagnózou a od doby, kdy je eculizumab dostupný i v ČR, žádné z nich nezemřelo.